直売所キャンペーン応募フォーム

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※発送の際に使用します。連絡の取れる番号をご記入ください。

購入レシートの写真をアップロードしてください。

写真は、購入日、店舗名、購入金額がわかるように撮影してください。

なお、レシートが複数の場合は1枚の写真に納まるように撮影してください。

※クレジットカードをご利用の場合は、クレジットカード情報・氏名を切り取るか、黒く塗りつぶしてください。



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※当てはまるものを1つ選択してください。

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※ご希望のコースを1つ選択してください。

※特賞:合計3,000円(税込)以上

※直売所賞:合計2,000円(税込)以上

※笑味ちゃん賞:合計500円(税込)以上


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