あきたフレッシュ大使応募

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現住所

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現住所以外の連絡先

ハイフン(-)を入れてください

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半角英数字でご記入ください。確認のため、2つ目の欄にも同じアドレスをご記入ください。

※ご入力いただいたメールアドレスへ返信いたします。迷惑メール設定やドメイン指定等により、本会からのメールが届かない場合がございます。受信拒否設定を解除いただくか、「@zennoh.or.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

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【記入例】

●年●月 ●●高等学校 卒業

●年●月 ●●大学●●学部●●学科 入学

●年●月 ●●大学●●学部●●学科 卒業


※3カ月以内に撮影した鮮明なカラー写真を添付してください。

※画像ファイルは1MB以上のものをお願いします。

ファイルを選択してください。
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